Make Appointment | Everybody's Chiropractic

Are you a new or existing patient? / ¿Es usted un paciente nuevo o existente?*

New / Nuevo

Existing / Existente

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Contact Info Section

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Scheduling Section

Please select a date and time below. / Seleccione una fecha y hora a continuación.

Date Preference / Preferencia de fecha*

Appointment requests must be confirmed by staff before they are finalized. Please call the office for urgent requests. / Las solicitudes de citas deben ser confirmadas por el personal antes de que se finalicen. Por favor llame a la oficina para solicitudes urgentes.

Preferred Times / Horarios preferidos

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Preferred Times

Early morning

Late morning

Around noon

Early afternoon

Late afternoon

Other

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Other Preferred Times / Otros horarios preferidos

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Payment Section

Appointment Deposit / Depósito de cita

Your deposit will be applied to your first appointment charges. / Su depósito se aplicará a los cargos de su primera cita.

Price:

Credit Card / Tarjeta de crédito*

Card Details

Cardholder Name

Total

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Select your insurance plan(s). / Seleccione su(s) plan(es) de seguro.*

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Enter your insurance company's name. / Ingrese el nombre de su compañía de seguros.

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Wavier Section

Waiver

I acknowledge that I am not including any protected health information (PHI) in my inquiry. I understand that any such information should be presented in person or securely over the phone with my health care provider. PHI, as defined by HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) includes, but is not limited to, any information that relates to 1) the past, present, or future physical or mental health or condition of an individual, 2) the provision of health care to an individual or 3) the past, present, or future payment for the provision of health care to an individual that identifies the individual or with respect to which there is a reasonable basis to believe the information can be used to identify the individual.

I consent to allow any and all electronic communications with this recipient. These communications include this form and all others on this website, emails, text messages and website comments. I understand that electronic communication is not secure and that any information that I provide here may be visible to third parties or unintended recipients. I waive my rights under HIPAA to the extent that they can be waived and, in the event that any PHI is provided within this message or related messages, do not hold the recipient liable to any breaches or disclosures of the information provided in this message.

…

Reconozco que no estoy incluyendo ninguna información de salud protegida (PHI) en mi consulta. Entiendo que dicha información debe presentarse en persona o de forma segura por teléfono con mi proveedor de atención médica. La PHI, tal como se define en HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos), incluye, entre otros, cualquier información relacionada con 1) la salud o condición física o mental pasada, presente o futura de una persona, 2) la provisión de atención médica a un individuo o 3) el pago pasado, presente o futuro por la prestación de atención médica a un individuo que identifica al individuo o con respecto al cual existe una base razonable para creer que la información puede usarse para identificar al individual.

Doy mi consentimiento para permitir todas y cada una de las comunicaciones electrónicas con este destinatario. Estas comunicaciones incluyen este formulario y todos los demás en este sitio web, correos electrónicos, mensajes de texto y comentarios del sitio web. Entiendo que la comunicación electrónica no es segura y que cualquier información que proporcione aquí puede ser visible para terceros o destinatarios no previstos. Renuncio a mis derechos bajo HIPAA en la medida en que se puedan renunciar y, en caso de que se proporcione PHI dentro de este mensaje o mensajes relacionados, no hago responsable al destinatario de ninguna infracción o divulgación de la información proporcionada en este mensaje.

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